Гемотрансфузионные реакции

На сегодняшний день практика переливания цельной крови ушла в историю. Сейчас переливают только компоненты крови.

Гемотрансфузии являются основными элементами в лечении множества заболеваний и острых состояний.

Что такое гемотрансфузия

Гемотрансфузией называется процедура переливания крови или её компонентов. Это серьёзная манипуляция, которая требует высокой квалификации врача и полного обследования пациента. Проводится только в условиях круглосуточного стационара и под постоянным наблюдением медицинских работников.

Кровь и её функции

Кровью называется особая ткань организма, представляющая собой вид соединительной ткани и состоящая из жидкой части – плазмы и клеток – форменных элементов (эритроциты, тромбоциты, лейкоциты). Кровь течёт по кровеносным сосудам благодаря ритмическому сокращению сердца.

Объём крови взрослого человека составляет у мужчин 5 литров, а у женщин почти 4 литра.

Основные функции крови:

• транспорт веществ – различных гормонов, питательных веществ, тепла и пр.;
• дыхание – кровь транспортирует кислород и углекислый газ благодаря специальному веществу – гемоглобину, который содержится в эритроцитах. В лёгких происходит насыщение крови кислородом, который затем доставляется во все ткани и органы организма, где сменяется на углекислый газ;
• питание – все полезные вещества из кишечника или печени транспортируются в органы и ткани;
• выделение – мочевины, мочевой кислоты и других «шлаков»;
• регуляция теплообмена – охлаждение энергоёмких органов и согревание более холодных. Благодаря сужению или расширению сосудов кровь или сохраняет, или отдаёт тепло;
• поддержание гомеостаза – сохранение внутренней стабильности организма – уровня рH, осмотического давления и др.;
• защита – благодаря клеткам крови, которые являются частью иммунитета, осуществляется борьба с чужеродными агентами – бактериям, вирусами и пр.;
• гуморальная регуляция – транспорт биологически активных веществ и гормонов.

Группы крови

Группой крови считается сочетание признаков крови, которые определяются генетически и иммунологически, а также передаются по наследству.

Формирование групповой принадлежности происходит уже на 3 — 4-м месяце внутриутробной жизни плода. Групп крови выделяют несколько тысяч, но практическое значение имеют основные четыре по системе АВ0 и резус-фактор.

При гемотрансфузии антигены крови могут быть причиной несовместимости, поэтому надо переливать только одногруппную кровь.

Система АВ0

Система АВ0 определяется специальными антигенами – аглютиногенами, которые располагаются на эритроцитах, а в сыворотке крови – агглютинины.

• группа О (I) – в эритроцитах аглютиногены отсутствуют, в сыворотке – аглютинины анти — А и анти – В;
• группа А (II) – в эритроцитах содержится аглютиноген А, в сыворотке – агглютинин анти – В;
• группа В (III) — в эритроцитах содержится аглютиноген В, в сыворотке – агглютинин анти – А;
• группа АВ (IV) — в эритроцитах содержатся аглютиногены А и В, в сыворотке – агглютинины отсутствуют.

Резус–фактор

Это антигенная система, которая находится на поверхности эритроцитов и насчитывает более 51 вида.

Наиболее важным из них является антиген D. Более 85% населения имеют на эритроцитах этот антиген и считаются резус-положительными, а те,  у кого он отсутствует, резус-отрицательными.

Компоненты крови

Эритроцитсодержащие среды

• эритроцитарная масса — содержит помимо эритроцитов ещё и примесь лейкоцитов, тромбоцитов, плазменных белков и иммунные комплексы;
• эритроконцентрат – полностью удаляется плазма, лейкоциты и тромбоциты;
• эритроцитная взвесь – эритроконцентрант в специальном ресуспендирующем растворе;
• отмытые эритроциты – содержат только эритроциты;
• модифицированная кровь.

Тромбоконцентрант

Применяется при снижении уровня тромбоцитов < 50*10*9/л:

• при тромбоцитопеническом синдроме – состояние, характеризующееся снижением содержания тромбоцитов меньше 150*10*9/л;
• при диссеминированном внутрисосудистом свёртывающем (ДВС) синдроме – острое состояние, которое характеризуется массивным высвобождением и поступлением в кровь веществ, приводящих к образованию множества микросгустков и слипшихся клеток, которые нарушают микроциркуляцию, при этом нарушается функционирование органов и систем;
• депрессии кроветворения в костном мозге возникают вследствие различных химических или лучевых воздействий.

Плазма

В настоящее время используется свежезамороженная плазма, которая получается вследствие центрифугирования, плазмофереза крови и мгновенного замораживания. Применяют при:

• ДВС-синдроме;
• массивном кровотечении;
• ожоговой болезни;
• коагулопатии (нарушение свёртывающей системы крови);
• гемофилии;
• сепсисе и т.д.

Механизм действия донорской крови

• замещение объёма потерянной крови. Эритроциты донора восстанавливают газообменную функцию;
• гемодинамический эффект – происходит увеличение объёма циркулирующей крови и микроциркуляции по капиллярам. В течение 24 часов возникает приток лимфы в сосуды, в результате ещё больше возрастает объём крови;
• усиление иммунитета благодаря введению лейкоцитов и биологически активных веществ;
• кровоостанавливающий эффект – за счёт факторов свёртывания крови.

Препараты крови

При помощи выделения фракций крови получают различные белковые препараты:

• препараты, комплексно влияющие на организм:

— альбумин применяется для восстановления объёма циркулирующей крови при кровотечении, плазмоферезе, при снижении содержания белка плазмы,

— протеин назначается при тех же состояниях, что и альбумин, а также обладает противоанемическим действием;

• препараты, корректирующие систему гемостаза:

— криопреципитат – готовят из плазмы, содержит факторы свёртывания крови и применяется при гемофилии А, болезни Виллебранда,

— протромбиновый комплекс – также получают из плазмы, назначается при гемофилии В,

— фибриноген – содержит белок-фибриноген, применяется при кровотечениях в родах, для профилактики кровотечения в послеоперационном периоде,

— тромбин – применяется местно для остановки кровотечения,

— гемостатическая губка – изготавливается из плазмы, представляет собой пористую массу, которая хорошо впитывает кровь. Применяется при кровотечениях печени, селезёнки и др.,

— фибринолизин – препарат, расщепляющий сгустки крови, входит в состав препаратов для растворения тромбов. Применяется при остром инфаркте миокарда, тромбоэмболии лёгочной артерии;

• препараты, влияющие на иммунологические свойства организма (получают из крови людей, перенёсших соответствующее инфекционное заболевание):

— γ-глобулины (иммуноглобулины),

— противостолбнячный,

— противогриппозный,

— антирезусный,

— антистафилококковый иммуноглобулины.

Показания к проведению гемотрансфузии

Абсолютные

• травматический шок II – III степени тяжести;
• тяжёлые, обширные операции с большим объёмом потери крови;
• острое кровотечение, когда объём потерянной крови составляет больше 21%.

Относительные

• анемия;
• заболевания, сопровождающиеся интоксикацией организма;
• нарушения свёртывающей системы;
• продолжающееся кровотечение;
• длительное хроническое воспаление;
• отравления.

Показания для переливания эритроцитарной массы

• при анемии (состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина в крови), возникшей вследствие острой кровопотери;
• тяжёлые формы анемий, возникшие из-за нехватки железа;
• другие формы тяжёлых анемий;
• острые сердечно-сосудистые заболевания.

Противопоказания к гемотрансфузии

Абсолютные

• острый инфаркт миокарда;
• острая сердечно-сосудистая недостаточность;

Относительные

• острая печёночная недостаточность;
• острая почечная недостаточность;
• миокардит – воспалительное заболевание сердечной мышцы;
• тяжёлые врождённые и приобретённые пороки сердца;
• тромбозы;
• тромбоэмболии;
• острое нарушение мозгового кровообращения;
• активный туберкулёз.

Виды переливания крови и её компонентов

• непрямое переливание – самый распространённый вариант переливания крови и её компонентов, к которым относятся:

— эритроцитарная масса,

— лейкоцитарная масса,

— свежезамороженная плазма,

— тромбоцитарная масса;

• прямое переливание крови – характеризуется непосредственным переливанием от донора к больному, без применения стабилизаторов и консервантов крови. Данная методика ввиду высоких рисков развития различных инфекционных и неинфекционных (например,тромбоэмболии лёгочной артерии) осложнений применяется крайне редко, и только по строгим жизненным показаниям;
• обменное переливание крови – метод, который подразумевает полное или частичное удаление крови больного и замещение её объёма кровью донора. Целью этой методики является удаление вместе с кровью различных токсинов, продуктов гемолиза (распада крови при гемолитической болезни новорождённых, острой почечной недостаточности, токсикозах);
• аутогемотрансфузия — метод переливания, при котором больному вливают собственную кровь, взятую у него ранее до операции. Этот вид переливания широко развит в зарубежных странах и имеет множество преимуществ перед донорской кровью:

— переливание безопасно, так как нет риска возникновения аллергии или инфекционных заболеваний.

Способы переливания крови

• внутривенное вливание – основной метод, который осуществляется с помощью специальных систем с фильтрами. Используется локтевая или подключичная вена;
• внутриартериальное переливание применяется только при массивной кровопотере, клинической смерти, тяжёлом травматическом шоке;
• внутриаортальное – проводится через специальные катетеры, введённые в аорту;
• внутрикостное введение – проводилось раньше, в настоящее время не применяется.

Осложнения

Осложнения, связанные с погрешностью в технике гемотрансфузии

• острое расширение сердца – острая сердечно-сосудистая недостаточность, вызванная вливанием большого объёма донорской крови, которую сердце не успевает перекачивать;
• воздушная эмболия – очень редкое, но опасное осложнение. Возникает в результате нарушения целостности внутривенной системы при переливании в центральную вену;
• тромбозы — возникают из-за попадания сгустков крови, которые облитерируют просвет сосуда и приводят к нарушению кровообращения. Возникают из-за неправильной стабилизации донорской крови.

Гемотрансфузионные реакции

• лёгкая степень – повышение температуры тела на 1ºС, боль в мышцах, общая слабость, озноб. Эти симптомы не продолжительны и не требуют специального лечения;
• реакции средней тяжести – повышение температуры тела на 1,5 – 2ºС, сильный озноб, учащённое сердцебиение, может наблюдаться сыпь на коже;
• тяжёлая степень – повышение температуры тела больше, чем на 2ºС, синюшность кожи и слизистых, сильнейший озноб, нестерпимая головная боль, одышка, тошнота, рвота, боли в мышцах и конечностях, аллергия вплоть до отёка Квинке.

Гемотрансфузионные осложнения

Самые опасные осложнения для жизни больного, возникающие вследствие переливания группы крови несовместимой с кровью больного:

• гемотрансфузионный шок – острое состояние, возникающее при переливании несовместимой по группе крови, характеризуется резким падением артериального давления, выраженным возбуждением, двигательным беспокойством, затруднением дыхания и болью в области почек. Это состояние требует немедленного прекращения гемотрансфузии и проведения неотложных мероприятий;
• синдром массивных гемотрансфузий – состояние, развивающееся, когда больному вливают объём крови больше 50% от общего объёма циркулирующей крови за короткий промежуток времени. Механизмом возникновения данного осложнения является реакция отторжения чужеродной ткани – донорской крови;
• цитратная интоксикация – состояние, возникающее также при переливании больших объёмов крови, изготовленных с использованием стабилизатора цитрата натрия. Для профилактики этого состояния на каждые 500 мл перелитой крови вводят раствор хлористого натрия;
• калиевая интоксикация – возникает при переливании длительно хранившихся компонентов крови.

Инфекционные осложнения

• передача острых инфекционных заболеваний – возникает, когда донор находится в инкубационном периоде или болеет со стёртой симптоматикой. Может передаваться грипп, тиф, корь, оспа, токсоплазмоз;
• передача заболеваний, распространяющихся сывороточным путём. Это такие заболевания, как гепатит В и С, ВИЧ, цитомегаловирусная инфекция, Т–клеточный лейкоз, сифилис, малярия;
• развитие хирургической инфекции – возникают при несоблюдении норм асептики и антисептики при гемотрансфузии. Могут развиться тромбофлебит, флегмона, сепсис. В настоящее время такое осложнение является казуистикой.

МЕТОДЫ ПЕРЕЛИВАНИЯ КРОВИ

Прямое переливание.

Переливание консервированной и стабилизированной крови (непрямое переливание):

а) внутривенное струйное и капельное

б) внутрикостное

в) внутриартериальное

3. Обменное переливание крови

4. Аутогемотрансфузия предварительно заготовленной крови

5. Реинфузия.

1.Внутривенное переливание крови.

2.Внутрартериальное переливание крови.

3. Внутраортальное.

4.Внутрикостное.

Механизм действия перелитой крови на организм больного весьма разнообразен. Следует различать: заместительный, гемодинамический, гемостатический,, стимулирующий, дезинтаксикационный, иммунобиологический эффект.

Однако, все это относится только к переливанию свежей консервированной крови. Дело в том, что в консервированной крови, содержащей стабилизаторы (цитрат натрия и углеводы) в зависимости от срока хранения происходят чрезвычайно серьезные изменения свойств самой крови.

1. Впервые 6-8 часов разрушается VIII фактор свертывания крови, а тромбоциты теряют свои свойства.

2. Фагоцитарные свойства прекращаются через 48 часов.

3. В первые сутки разрушаются биологически активные ферменты и гормоны.

4. К 5 суткам эритроциты теряют физиологическую способность менять свою форму за счет уплотнения цитоплазмы.

5. К 10 дню эритроциты теряют способность отдавать

кислород.

6.В последующие дни хранения нарастают отрицательные качества консервативной крови за счет: 1) закисления среды, 2) нарастания гиперкалимии, 3) образования микросгустков.

Поэтому переливание цельной консервированной крови целесообразно только в первые 5 суток.

Посттрансфузионная пирогенная реакция. Это осложнение встречается наиболее часто и является следствием образования в трансфузионной среде пирогенных веществ. В основном продуктов распада белков донорской крови. Клинические проявления – повышение температуры тела, озноб, недомогание. Лечение: Десенсибилизирующая терапия- хлористый кальций, димедрол, пипольфен.

Антигенные (негемолитические) реакции. Обусловлены сенсибилизацией антигенами лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы в результате ранее проведенных гемотрансфузий и беременностей. Чаще они связпны с антилейкоцитарными антителами.

Реакция появляется через 20-30 мин после трансфузии. Отмечается озноб. Повышение температуры тела, голоиная боль и боль в пояснице. Лечение: антигистаминные средства, сердечно — сосудистые препараты, анальгетики, детоксикация, введение противошокых препаратов.

Аллергические реакции – обусловлены сенсибилизацией организма к различным иммуноглобулинам. Тяжесть различна — от легкой степени (крапивница), отек Квинке, бронхоспазм до анафилактического шока.

Лечение: гемотрансфузию прекращают, применяют десенсибилизирующие средства, глюкокортикоиды, сердечно — сосудистые средства.

Как протекает реакция?

Гемотрансфузионная реакция протекает с разрушением эритроцитов, из которых в кровоток поступает  тромбопластин, АДФ, калий, свободный гемоглобин, эритроцитарные факторы свертывания, БАВ. После этого начинается процесс развития метаболического ацидоза, стартует ДВС-синдром, формируется ОПН, понижается кислородная емкость крови, растет содержание билирубина, мочевины, креатинина, калия.

При проявлении гемотрансфузионной реакции:

1. Прерывают введение препарата и заменяют инфузионные системы
2. Катетеризируют центральную вену.
3.  Проводят ингаляцию увлаженным кислородом
4. Контролируют диурез

Исследование

В обязательном порядке:

• Эритроциты, Hb, Ht, тромбоциты, фибриноген.
• Диурез.
• ЦВД.
• Свободный гемоглобин плазмы и мочи.
• Калий, натрий плазмы.
• Проба Бакстера.

Гемотрансфузионные реакции и осложнения возникают в случаях нарушения методики и техники переливания крови, а также при пренебрежении к противопоказаниям к гемотрансфузиям.

1. Осложнения механического характера, связанные с погрешностями в технике переливания крови:

1. Острое расширение сердца.
2. Воздушная эмболия.
3. Тромбозы и эмболии.
4. Нарушение кровообращения в конечностях после внутриартериальных трансфузий.

1. Осложнения реактивного характера:

1. Посттрансфузионный шок при переливании несовместимой крови (гемолитический шок) — при переливании крови, не совместимой в групповом отношении; при переливании резус — несовместимой крови; при переливании крови, несовместимой по другим факторам;
2. Посттрансфузионный шок при переливании крови, совместимой по изосерологическим свойствам: при переливании инфицированной крови; при переливании измененной крови (гемолизированной, перегретой и т.д.).
3. Анафилактический шок.
4. Цитратный шок.
5. Посттрансфузионная пирогенная реакция.
6. Синдром массивных гемотрансфузий.

1. Перенесение инфекционных заболеваний при переливании крови:

1. Заражение сифилисом.
2. Заражение малярией.
3. Заражение вирусными гепатитами В. С. Д.
4. Заражение ВИЧ.

Посттрансфузионные реакции, в отличие от осложнений, не сопровождаются длительными нарушениями функции органов систем и не представляют опасность для жизни. Реакция начинается спустя 20-30 минут после гемотрансфузии, а иногда во время ее и продолжается от нескольких минут до нескольких часов.

В зависимости от тяжести клинического течения различают три степени посттрансфузионных реакций: легкую, среднюю, тяжелую. Характеризуются посттрансфузионные реакции повышением температуры тела, общим недомоганием, познабливанием, головной болью, болями в мышцах конечностей, аллергическими проявлениями (крапивница, отек Квинке), лейкоцитозом. В зависимости от причин появления и клинического течения различают реакции пирогенные, аллергические и анафилактические.

Пирогенные реакции обусловлены попаданием в организм реципиента пирогенных веществ, образующихся в консервированной крови, или в результате неправильной обработки систем для переливания. Озноб и высокая температура снимаются введением (лучше внутривенно) амидопирина, анальгина, при необходимости промедола и небольших доз аминазина. Озноб снимается помещением к стопам горячей грелки.

При аллергической реакции дополнительно присоединяются симптомы, указывающие на гиперэргический характер реакции: крапивница, отек Квинке, удушье, тошнота, рвота. В основном эти реакции появляются при повторных переливаниях, так как обусловлены сенсибилизацией реципиента к белкам донорской крови. Дополнительно к перечисленной выше терапии назначаются десенсибилизирующие препараты (димедрол, супрастин, хлористый кальций, кортикостероиды, пипольфен) и седативная терапия (седуксен).

Посттрансфузионная реакция анафилактического типа характеризуется острыми вазомоторными расстройствами: беспокойством, покраснением лица, цианозом, удушьем, учащением пульса, снижением артериального давления. Обычно эти явления быстро проходят самостоятельно или под воздействием выше указанной терапии. Однако при сохранении клиники следует начинать противошоковую терапию, так как не исключено, что развивается анафилактический шок.

Причинами возникновения посттрансфузионных осложнений могут быть переливание АВО — несовместимой крови, переливание резус-несовместимой крови, переливание крови, несовместимой по системам МN, Даффи, Келл и др., переливанием крови и плазмы группы О (I) реципиентам с другой группой крови, переливание недоброкачественной крови. Любая из перечисленных причин может привести к посттрансфузионному осложнению, в течении которого могут быть выделены периоды:

1. Гемотрансфузионного шока;
2. Олигоанурии;
3. Восстановление диуреза;
4. Выздоровления.

Гемотрансфузионный шок начинается во время или в ближайшие часы после гемотрансфузии. Проявляется беспокойством, возбуждением, болями в пояснице и в области сердца, лихорадкой. В дальнейшем определяется снижением артериального давления, пульс становится частым и малым, учащается дыхание. Больной становится бледным, адинамичным, безучастным. В зависимости от величины систолического давления различают шок:

1. СТЕПЕНИ. — давление до 90 мм рт.ст.

2. СТЕПЕНИ. — давление до 70-80 мм рт.ст.

3. СТЕПЕНИ — давление ниже 70 мм рт.ст.

Период олигоанурии, выявляющийся с 1-2-го дня осложнения, характеризуется снижением диуреза вплоть до полной анурии, нарастанием азотемии, нарушением водно-электролитного баланса и клиническими симптомами уремической интоксикации (адинамия, сонливость, затемнение сознания, головные боли, тошнота, рвота). При тяжелом клиническом течении этот период длится 8-12 и более дней. Он может закончиться смертью больного.

Период восстановления диуреза наступает при благоприятном течении на 9- 13- 25 день заболевания и продолжается 2 — 3 и более недель. Увеличиваясь, диурез постепенно переходит в полиурию, затем возвращается к норме. Уменьшаются клинические проявления уремической интоксикации.

Период выздоровления протекает длительно, в ряде случаев 3 — 6 месяцев и более. Для него характерны остаточные явления почечной недостаточности в виде слабости, быстрой утомляемости, головных болей. В ходе болезни наблюдаются также серьезные изменения функции печени. С первых же дней осложнения развивается стойкая анемия, достигающая своего максимума к началу периода восстановления диуреза.