Экг признаки, симптомы, реабилитация при синдроме Фредерика

Синдром Фредерика (атаксия, FRDA) – это аутосомно-рецессивное моногенное расстройство, которое чаще всего распознается как нервно-мышечное заболевание.

Заболевание поражает многие другие системы помимо нервов и мышц. Симптомы начинают проявляться в 5 – 15 лет. Иногда в более позднем возрасте. Первичные проявления:

• атаксия походки;
• кардиомиопатия;
• сколиоз;
• диабет;
• дизартрия;
• потеря зрения, слуха (позднее по ходу заболевания).

Интеллект остается неизменным на протяжении всего заболевания.

Прогрессирующая потеря координации, мышечной силы приводит к двигательной недостаточности, постоянному использованию инвалидной коляски. Большинству молодых людей с диагнозом синдром Фредерика требуются средства передвижения, такие как трость, ходунки, инвалидная коляска, в возрасте до 20 лет.

По мере прогрессирования заболевания увеличивается дизартрия, теряется зрение, слух с сопутствующим снижением качества жизни. Это наиболее распространенная наследственная атаксия, поражающая примерно 1 из 29 000 человек.

Расширение триплетных повторов GAA, расположенных в интроне 1 гена фратаксина (FXN), вызывает эпигенетические изменения, приводящие к образованию гетерохроматина в непосредственной близости от повтора.

Образование гетерохроматина приводит к снижению транскрипции, низким уровням фратаксина. Со временем этот недостаток вызывает вышеупомянутое повреждение, усталость из-за воздействия на клеточный метаболизм.

Распространенные проблемы атаксии возникают от дегенерации нервной ткани в спинном мозге, сенсорных нейронах (через связи с мозжечком, которые управляют движениями рук, ног. Спинной мозг становится тоньше, нервные клетки теряют часть своей миелиновой оболочки.

Расстройство названо в честь немецкого врача Николауса Фридрейха, который впервые описал его в 1860-х годах.

Признаки и симптомы

Симптомы обычно начинаются в возрасте 5 – 15 лет.  Синдром Фредерика с поздним началом может возникнуть в 20-30 лет. Симптомы включают любую комбинацию, но не обязательно все, из следующего:

• Мышечная слабость в руках, ногах;
• Потеря координации;
• Нарушение зрения;
• Нарушение слуха;
• Невнятная речь;
• Искривление позвоночника;
• Высокие подошвенные арки.

Диабет (примерно у 20% пациентов развивается непереносимость углеводов. У 10% – сахарный диабет).

Заболевания сердца (мерцательная аритмия, тахикардия (учащенное сердцебиение), гипертрофическая кардиомиопатия).

До 22 лет – прогрессирующая шаткая или спотыкающаяся походка, частые падения. Нижние конечности вовлечены более серьезно. Симптомы медленно прогрессируют. Долгосрочное наблюдение показывает, что многие достигают плато по симптомам в раннем взрослом возрасте.

После 10–15 лет заболевания, люди теряют способность стоять или ходить без посторонней помощи. Прогрессирование заболевания варьируется. У некоторых наблюдаются амбулаторные состояния на протяжении десятилетий после их появления, другим требуется использование инвалидной коляски несколько лет.

При обследовании могут быть обнаружены следующие физические признаки:

Мозжечковые

Нистагм, быстрые саккадические движения глаз, атаксия ствола, дизартрия, дисметрия.

Поражение нижних двигательных нейронов

Отсутствуют глубокие сухожильные рефлексы.

Пирамидальные

Обычно встречаются разгибательные подошвенные реакции, дистальная слабость.

Спинальные

Потеря вибрационного и проприоцептивного ощущения.

Вовлечение сердца происходит у 91%, включая кардиомегалию (вплоть до дилатационной кардиомиопатии), симметричную гипертрофию, шумы в сердце, дефекты проводимости.

Мнение врача:

Синдром Фредерика, или миотония конгенитальная, является редким генетическим заболеванием, которое проявляется нарушением мышечного тонуса и возбудимости. ЭКГ при этом синдроме может показать удлинение интервала QT, что увеличивает риск развития аритмий и возможных осложнений. Врачи рекомендуют регулярное мониторирование сердечной активности, а также проведение реабилитационных мероприятий, направленных на поддержание оптимального состояния сердечно-сосудистой системы. Важно обратить внимание на симптомы синдрома Фредерика и своевременно обратиться за медицинской помощью для разработки индивидуальной программы реабилитации.

Причины

Синдром Фридрейха имеет аутосомно-рецессивный тип наследования. Атаксия Фридерика – это аутосомно-рецессивное расстройство, которое возникает, когда ген FXN в хромосоме 9 содержит амплифицированные интронные повторы GAA (пример экспансии тринуклеотидных повторов).

Ген FXN кодирует белок фратаксин. Расширение повторов GAA вызывает снижение уровня фратаксина. Длинные участки повторов GAA разрывают хромосомы.

Фратаксин – железосвязывающий белок, ответственный за образование железосерных кластеров. Одним из результатов дефицита фратаксина является перегрузка митохондриального железа, которая приводит к повреждению многих белков. Его точная роль при нормальной физиологии остается неясной.

Патофизиология

Основной участок патологии находится в спинном мозге, периферических нервах. Склероз, дегенерация дорсального корешкового ганглия, спиноцеребеллярных, боковых кортикально-спинномозговых путей, задних колонн. Двигательные нейроны спинного мозга не затронуты. В периферических нервах происходит потеря крупных миелиновых волокон.

Прогрессирующее разрушение ганглиев дорсальных корешков объясняется их истончением, дегенерацией дорсальных колонок, транссинаптической атрофией нервных клеток в колонке Кларка, спинно-мозжечковых волокон, атрофией грацильных, клиновидных ядер, нейропатией сенсорных нервов.

Поражение зубчатого ядра состоит из прогрессирующей и селективной атрофии крупных глутаматергических нейронов, грумозной дегенерации кортикоядерных синаптических терминалов, содержащих гамма-аминомасляную кислоту (ГАМК).

Небольшие ГАМК-эргические нейроны, их проекционные волокна в дентато-оливальном тракте выживают. Атрофия клеток Бетца икортикоспинальные тракты составляют второе поражение.

Опыт других людей

ЭКГ – важный метод диагностики синдрома Фредерика. Люди отмечают, что признаки этого синдрома могут быть разнообразными, включая боли в груди, одышку, сердцебиение. После диагностики важна реабилитация, которая помогает восстановить сердечную функцию. Следует обратить внимание на симптомы и обсудить с врачом возможность проведения ЭКГ для точной диагностики и последующего лечения.

Клиника, патогенез

Низкие уровни фратаксина приводят к недостаточному биосинтезу железосерных кластеров, которые необходимы для митохондриально электронной доставки, сборки функциональной аконитазы, дисметаболизма железа всей клетки.

У нормальных людей ген FXN кодирует фратаксин, белок митохондриального матрикса. Этот глобулярный белок состоит из двух α-спиралей и семи β-нитей. Является высоко консервативным, встречается у всех эукариот и некоторых прокариот.

Фратаксин имеет множество известных функций. Способствует синтезу железа-серы в цепи переноса электронов. Приводит к образованию аденозинтрифосфата (АТФ), молекулы энергии, необходимой для выполнения метаболических функций клеток.

Он регулирует перенос железа в митохондрии для обеспечения надлежащего количества активных форм кислорода (АФК) для поддержания нормальных процессов. Без фратаксина энергия в митохондриях падает, избыток железа вызывает образование дополнительных АФК. Процесс приводит к дальнейшему повреждению клеток.

Повреждение ДНК

Митохондриальная ДНК (мтДНК) особенно подвержена воздействию АФК, поскольку находится в митохондриях. Некоторые ферменты цепи переноса электронов кодируются в мтДНК. Вызванное повреждение провоцирует дальнейшее увеличение продукции АФК и окислительный стресс.

Повышенные уровни двухцепочечных разрывов ДНК зарегистрированы в фибробластах людей с синдромом Фридрейха. Сверхэкспрессия связана со значительно сниженным уровнем двухцепочечных разрывов ДНК. Похоже, что фратаксин участвует в восстановлении повреждений ДНК, что важно для предотвращения нейродегенерации.

Диагностика и мониторинг

Диагноз синдрома Фридрейха требует изучения истории болезни, тщательного физического осмотра, поиска нарушения баланса, потери проприоцепции, отсутствия рефлексов, признаков других неврологических проблем.

Тесты, которые помогают при диагностике расстройства, включают:

• Электромиограмма (ЭМГ)- измеряет электрическую активность мышечных клеток;
• Исследования нервной проводимости – измеряют скорость, с которой нервы передают импульсы;
• Электрокардиограмма (ЭКГ)- дает графическое представление об электрической активности, ритме сердца;

Экг признаки синдрома Фредерика

• Эхокардиограмма – записывает положение, движение сердечной мышцы;
• Анализы крови на наличие повышенного уровня глюкозы, витамина Е;
• Рентгенограмма при сколиозе;
• Магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ)- дают изображения головного, спинного мозга, которые полезны для исключения других неврологических состояний;

Генетическое тестирование подтверждает окончательный диагноз. 96% людей являются гомозиготными по повторным расширениям GAA.  4% – гетерозиготными. Длина повторения GAA коррелирует с возрастом начала. Поскольку 4% индивидуумов являются гетерозиготами, им требуется более детальное генетическое исследование.

Лечение

Не существует одобренного медицинским сообществом модифицирующего болезнь агента для коррекции синдрома Фридрейха на генетическом или клеточном уровне. Это наследственное заболевание. Наблюдается значительная задержка появления симптомов (7–10 лет и более), заболевание прогрессирует медленно. Это говорит о том, что существует достаточное окно для лечения.

Реабилитация

Реабилитационная терапия является краеугольным камнем современной терапии атаксии Фредерика. Она улучшает симптомы в краткосрочной перспективе. При продолжении физических упражнений преимущества сохраняются длительное время.

Физиотерапия должна состоять из интенсивной координации движений, тренировки баланса, стабилизации. Чтобы решить проблему атаксической походки и потери проприоцепции, обычно наблюдаемой у людей с синдромом Фридрейха, физиотерапевты используют визуальную репликацию во время тренировки походки, чтобы способствовать более эффективной схеме движения.

Упражнения и методики PNF разработаны для улучшения проприоцепции. Доказано, что они эффективны для людей с атаксией. Упражнения на усиление низкой интенсивности включаются для поддержания функционального использования верхних и нижних конечностей.

Смотрите видео – гимнастика при нарушении координации

Упражнения для стабилизации туловища и нижней части спины помогает с постуральным контролем, исправлением сколиоза. Они полезны, когда человек не является амбулаторным, требует использования инвалидной коляски.

Назначаются тренировки на растяжку, расслабление мышц, чтобы помочь управлять спастичностью, предотвратить деформации.

Цели реабилитации

Другие цели устанавливаются в соответствии с потребностями и пожеланиями пациента, в том числе:

• повышение уровня передачи, независимости передвижения;
• укрепление мышц;
• повышенная физическая устойчивость;
• Стратегия «безопасного падения»;
• обучение использования средств передвижения;
• стратегии по сокращению энергетических затрат организма;
• разработка конкретных моделей дыхания.

Вне терапии следует поощрять людей поддерживать постоянную координацию, балансирование, чтобы сохранить результаты. Тренировка баланса и координации с использованием визуальной обратной связи включается в повседневную деятельность.

Упражнения должны отражать функциональные задачи, такие как приготовление пищи, передвижение, самообслуживание. Целью является сохранение уровня функционирования пациента: если человек может ходить, он должен делать это как можно больше.

Терапия видео играми, или exergaming – многообещающий новый инструмент для лечения синдрома Фредерика. Обнаружено, что физиотерапевтические занятия, дополненные тренировками для всего тела основанные на доступных технологиях видеоигр, полезны как для пациентов с ранним началом, так и для многосистемной дегенеративной атаксии.

Обучение на основе видеоигр включает мотивационные поощрения за вознаграждение и стимулирующую среду для тренировок. Она стимулирует, обучает практическим действиям, развивает способности к упреждающей координации. Многие пациенты считают видеоигры удобным, экономичным, мотивационным способом заниматься реабилитацией.

Логопедия

Часто рекомендуется логопедическая терапия. Поскольку дизартрия встречается почти у всех людей с синдромом Фридрейха. Однако, дизартрия не всегда атаксическая, бывает смешанной.

Разборчивость речи встречается от слабой до серьезной. Логопедия стремится улучшить речевые навыки, компенсировать недостатки общения. Дисфагия (затрудненное глотание) – распространенный симптом. Методы логопедии обучают есть, пить безопасным способом.

Устройства

Хорошего качества, правильно подогнанные ортезы поддержат нормальное выравнивание суставов, способствуют правильной осанке, стабилизируют суставы во время ходьбы, улучшат диапазон движений. Это важно, для борьбы со спастичностью, предотвращения деформации стопы, сколиоза.

Устройства для электростимуляции, такие как функциональная электростимуляция, чрескожная нервная стимуляция, облегчают симптомы, связанные с расстройством.

Портативные проприоцептивные стабилизаторы, такие как Equistasi, являются неврологическими реабилитационными устройствами, предназначенными для воздействия на мышцы, суставы фокальной механической вибрацией. Исследования показывают, что они улучшают атаксию конечностей, походку.

Ортопедическая обувь так же улучшает походку. При тяжелых случаях, когда применения реабилитационного лечения недостаточно, использование поддерживающих устройств позволяет человеку более легко функционировать. Когда происходит прогрессирование атаксии, для мобильности, независимости требуются вспомогательные устройства. Например, трость, ходунки, инвалидная коляска.

Медикаментозная терапия

Нет каких-либо фармакологических методов лечения атаксии Фридрейха. Однако, многие побочные эффекты хорошо поддаются лечению. В частности, нарушения сердечной деятельности, связанные с синдромом Фридрейха, контролируются при помощи ингибиторов АПФ:

• эналаприл;
• рамиприл;
• лизиноприл;
• трандолаприл.

Они иногда используются в сочетании с бета-блокаторами. Пациентам, у которых развилась симптоматическая сердечная недостаточность, назначают эплеренон или дигоксин.

Хирургия

Людям с синдромом Фридрейха могут потребоваться хирургические вмешательства с целью помочь как можно дольше сохранять функциональную независимость.

Если физическое, фармакологическое лечение оказались неэффективными, рассматривают хирургические решения для исправления деформаций, вызванных аномальным мышечным тонусом.

Титановые винты, стержни, вставленные в позвоночник, помогают предотвратить или замедлить прогрессирование сколиоза. Страдающим от уродства equinus, хирургическое удлинение ахиллова сухожилия улучшает подвижность.

При тяжелой сердечной недостаточности, которая не реагирует на максимальное медицинское лечение, рассматривается имплантация автоматического кардиовертер-дефибриллятора или, пересадка сердца.

Смотрите видео советы невролога

Прогноз, продолжительность жизни

У каждого человека с расстройством особая форма развития заболевания. В целом, пациенты, которые моложе при постановке диагноза, с более длительным расширением триплета ГАА, имеют более серьезные симптомы.

Следует надеяться, что использование, разработка клинических инструментов и технологий, таких как компьютеризированный мониторинг походки, оценка речи, молекулярные индексы, добавят точности, новых возможностей для выявления атаксических симптомов и физиологических функций.

Методы лечения, которые влияют на течение болезни, постоянно разрабатываются. Там, где полная инвалидность считалась неизбежной, реабилитация в стационаре обращает вспять или останавливает снижение функций. При продолжении физических занятий преимущества сохраняются длительное время.

Ожидаемая продолжительность жизни составляет около 40–50 лет. Застойная сердечная недостаточность, аритмия являются основной причиной смерти. Некоторые люди с менее серьезными признаками синдрома Фредерика доживают до возраста 60 лет и старше.

Частые вопросы

Какие признаки синдрома Фредерика можно выявить при проведении ЭКГ?

При проведении ЭКГ у пациентов с синдромом Фредерика можно выявить удлинение интервала QT, что может быть связано с риском развития аритмий и сердечной недостаточности.

Какие симптомы синдрома Фредерика могут наблюдаться у пациентов?

У пациентов с синдромом Фредерика могут наблюдаться симптомы, такие как обмороки, необъяснимая слабость, сердцебиение, которое ощущается как пропуски или остановки сердца, а также боли в области сердца.

Каковы основные принципы реабилитации при синдроме Фредерика?

Основные принципы реабилитации при синдроме Фредерика включают избегание факторов, способствующих развитию аритмий, регулярное наблюдение у кардиолога, прием прописанных лекарственных препаратов, а также обучение пациента и его близких действиям в случае возникновения аритмий.

Полезные советы

СОВЕТ №1

При появлении симптомов синдрома Фредерика, таких как слабость, онемение или потеря чувствительности в определенных частях тела, обязательно обратитесь к врачу для проведения ЭКГ и дальнейшего обследования.

СОВЕТ №2

После диагностики синдрома Фредерика и проведения соответствующего лечения, следуйте рекомендациям врача по реабилитации, включая физическую терапию, массаж и специальные упражнения для восстановления функций пораженных конечностей.

СОВЕТ №3

Поддерживайте здоровый образ жизни, в том числе занимайтесь физическими упражнениями, следите за питанием и избегайте стрессовых ситуаций, чтобы уменьшить риск возникновения осложнений синдрома Фредерика.