Болезнь Иценко Кушинга: симптомы, лечение, прогноз

Синдром Кушинга является результатом длительного приема глюкокортикоидов. Включает широкий спектр признаков и симптомов.

В зависимости от продолжительности и степени избытка глюкокортикоидов клинические проявления могут варьироваться от легких до тяжелых.

Общие симптомы или жалобы включают:

• увеличение веса,
• мышечную слабость, особенно проксимально,
• легкие кровоподтеки,
• лишние волосы (гирсутизм),
• угри,
• растяжки,
• нерегулярные менструации.

Реже пациенты жалуются на головные боли, повышенную пигментацию кожи, боль в животе. Если подозревают Кушинга, следует спросить о полиурии, полидипсии, боли в спине или истории переломов, также о воздействии экзогенных глюкокортикоидов.

Характерные данные

При физическом обследовании наиболее распространенной особенностью является центральное ожирение, обычно включающее лицо, шею, верхняя часть спины, иначе известная как «шея буйвола» или дорсоцервикальная жировая подушка, и в надключичных ямках. Редко экзофтальмы могут возникать в результате ретроорбитального отложения жира примерно у 5% пациентов.

Возникают множественные дерматологические проявления, включая атрофию кожи с потерей подкожного жира и соединительной ткани, что приводит к хрупкости, легкому кровоизлиянию, плохому заживлению ран.

Толстые фиолетовые борозды, стрии, диаметром более 1 см, характерны для синдрома Кушинга. Когда хрупкая кожа растягивается, венозная кровь дермы становится очевидной и придает красновато-фиолетовый оттенок.

Чаще всего на брюшной полости и нижних боках присутствуют стрии, их можно встретить на груди, бедрах, руках, ягодицах, плечах. Хотя стрии присутствуют у 70% пациентов с синдромом Кушинга, гиперпигментация встречается редко (менее 16% пациентов).

Гиперпигментация

Поскольку гиперпигментация является результатом повышенного адренокортикотропного гормона (АКТГ), который способен связываться с рецепторами меланоцитарного гормона, он встречается только у пациентов с эктопическим синдромом АКТГ или реже у пациентов с болезнью Кушинга (перепроизводство гипофиза АКТГ).

Хотя гиперпигментация в некоторых случаях обобщается, она имеет тенденцию быть более заметной в областях с освещением, включая лицо, шею, заднюю часть рук. Видна на областях, подверженных давлению, трению, таких как локти, колени, талия.

Acanthosis nigricans, из-за резистентности к инсулину, могут быть оценены в подмышечных впадинах, на задней части шеи. Могут присутствовать кожные грибковые инфекции, такие как тинеариколор или онихомикоз.

Поскольку надпочечники являются основным источником андрогенов у женщин, они демонстрируют признаки избытка андрогенов. Например, гирсутизм, ограниченный лицом, жирной кожей или угрями, истончение волос на голове.

Вирилизация, которая проявляется с углублением голоса, габитусом мужского тела, гипертрофией клитора и временным облысением, чрезвычайно редка при синдроме Кушинга и ограничена теми случаями, которые вызваны карциномой надпочечников.

Другие результаты физического обследования при синдроме Кушинга слабость проксимальной мышцы. Распространены несколько сосуществующих состояний, включая остеопороз, сопровождающиеся патологическими переломами, непереносимостью глюкозы, гипертония, психические заболевания. Сообщалось об увеличении частоты инфекций и тромбоэмболических событий.

Мнение врача:

Болезнь Иценко-Кушинга вызывается избыточным выделением гормона кортизола, что приводит к различным симптомам, включая ожирение, слабость мышц, изменения внешности и нарушения менструального цикла у женщин. Лечение обычно включает хирургическое удаление опухоли гипофиза, если она присутствует, или прием препаратов, снижающих уровень кортизола. Прогноз зависит от степени тяжести заболевания и своевременности начала лечения. Регулярное наблюдение и консультации специалистов помогают контролировать состояние пациента и улучшить прогноз.

Ожидаемые результаты диагностических исследований

После того, как синдром Кушинга подозревается на основании истории, а также физического обследования и исключения использования избыточных экзогенных глюкокортикоидов, необходимо провести первоначальное биохимическое тестирование.

Приемлемые методы скрининга включают:

• 24-часовой сбор мочи на свободный кортизол,
• измерение кортизола в слюне ночью,
• тестирование на подавление дексаметазона ночью.

По крайней мере два измерения мочи или слюнного кортизола должны быть получены, поскольку гиперкортизолизм может быть переменным.

Кто находится в опасности

Лица, наиболее подверженные риску развития синдрома Кушинга, – это те, кто подвергается длительному воздействию медикаментозных кортикостероидов. Частота возникновения экзогенного кушинга увеличивается при длительной продолжительности приема глюкокортикоидов.

Одно исследование 799 пациентаов на преднизоне, превышающее 6 месяцев, показало, что Cushingoid имеет 2,7%, 4,3%, 15,8%, 24,6% пациентов без глюкокортикоидов, менее 5 мг преднизона в день, от 5 до 7,5 мг преднизона и больше, чем 7,5 мг преднизона соответственно. Эндогенный синдром Кушинга, который исключает случаи ятрогенного заболевания, имеет зарегистрированную частоту от двух до трех случаев на 1 миллион жителей в год.

Опыт других людей

Болезнь Иценко-Кушинга – это редкое эндокринное заболевание, вызванное избыточным выделением гормона кортизола. Люди, столкнувшиеся с этим заболеванием, отмечают разнообразные симптомы, такие как ожирение, слабость мышц, высокое давление, изменения внешности. Лечение включает в себя хирургическое удаление опухоли гипофиза, лекарства или лучевую терапию. Прогноз зависит от степени тяжести заболевания и своевременности диагностики. Люди, столкнувшиеся с этим заболеванием, обращаются к врачам за помощью и поддержкой, ищут информацию о методах лечения и делятся своим опытом с другими, чтобы помочь им справиться с болезнью.

Причина, патофизиология

Причины синдрома Кушинга делятся на две разные группы: ACTH-зависимые и ACTH-независимые. Наиболее распространенной причиной, связанной с АКТГ, является болезнь Иценко Кушинга. Она, в большинстве случаев, представляет собой гиперсекрецию гипофиза АКТГ из-за микроаденомы кортикотрофа.

Повышенная концентрация АКТГ в плазме приводит к двусторонней адренокортикальной гиперплазии, которая, дает гиперсекрецию кортизола.

Другие менее распространенные причины, связанные с АКТГ, включают эктопическую секрецию АКТГ нефигулярными опухолями, такими как мелкоклеточные карциномы легких, тимусной и карциноидной опухолей поджелудочной железы, эктопическаой секрецией кортикотропин-высвобождающего гормона (CRH).

Экзогенное введение глюкокортикоидов является наиболее распространенной причиной синдрома Кушинга в целом и является первым из ACTH-независимых причин.

Следующей основной причиной синдрома Кушинга в этой категории является первичная гиперфункция адренокортикальных аденом.

Слишком эффективная адренома надпочечников вызывает избыток кортизола, который подавляет как выделение CRH, так и ACTH.

Менее обычно карциномы надпочечников вызывают синдром Кушинга одним и тем же механизмом; обычно эти карциномы также продуцируют в избытке надпочечниковые андрогены.

Очень редкие ACTH-независимые причины включают первичную пигментную микронодульную адренокортикальную болезнь, которая встречается как в спорадических, так и семейных (Carney complex) формах и двусторонней АКТГ-независимой макромонопольной гиперплазии.

Системные последствия и осложнения

В середине 20-го века синдром Кушинга, имел 5-летнюю выживаемость всего на 50%. Сосудистые и инфекционные осложнения, вызывали большинство смертей. При современных методах лечения, уровни кортизола успешно нормализуются от 1 до 20 лет.

Если умеренный гиперкортизолизм сохраняется, исследования показывают 3,8-5,0-кратное увеличение стандартного коэффициента смертности по сравнению с общей популяцией.

Поскольку синдром Кушинга имеет склонность к прогрессу, и считается, что тяжелый гиперкортизолизм связан с худшими результатами, раннее распознавание и лечение имеют решающее значение.

Как обсуждалось ранее, многие пациенты имеют сопутствующие системные расстройства, такие как непереносимость глюкозы, гипертония, остеопороз. После нормализации кортизола, непереносимость глюкозы, гипертония улучшатся, хотя могут не полностью разрешиться.

Остеопороз обычно значительно улучшается в течение 2 лет после разрешения гиперкортизолемии, но может не полностью нормализоваться у всех пациентов. Многие из физических симптомов и признаков синдрома Кушинга постепенно исчезают в течение 12-месячного периода после эффективного лечения.

Психические симптомы и качество жизни, связанные со здоровьем, также имеют тенденцию к улучшению. Варианты лечения приведены в таблице.

Варианты лечения

Таблица 1.

Варианты лечения синдрома Кушинга

Оптимальный терапевтический подход

Лечение синдрома Кушинга направлено на основную причину. Общей целью каждого терапевтического варианта является нормализация кортизола.

Основу лечения в ятрогенном Кушинге – остановить экзогенную терапию глюкокортикоидами. Постепенный уход наиболее уместен, чтобы избежать гипоталамо-гипофизарной надпочечниковой недостаточности от хронического подавления эндогенной оси.

Хирургия

Трансфеноидальная хирургия гипофиза для удаления аденомы кортикотрофа – это лечение для болезни Иценко Кушинга (гиперсекреция гипофизарного АКТГ). Когда четко описанная аденома не проявляется при хирургии, может быть выполнена субтотальная передняя гипофизарная резекция.

В случаях субтотальной гипофизэктомии пациенты подвергаются высокому риску последующего гипопитуитаризма. Скорость лечения после трансфеноидальной хирургии у опытных нейрохирургов составляет от 70% до 80%.

Пациенты, которые не достигают улучшения после трансфеноидальной хирургии при болезни Иценко Кушинга, могут подвергаться облучению гипофиза, включая обычные и стереотаксические методы. Максимальная польза от облучения может занять до 12 месяцев.

Для пациентов с болезнью Иценко Кушинга с постоянным гиперкортизолизмом, несмотря на транссфеноидальную хирургию, двусторонняя тотальная адреналэктомия является альтернативой облучению гипофиза и является окончательным лекарством. Пациенты впоследствии нуждаются в ежедневной глюкокортикоидной, минералокортикоидной заместительной терапии.

Лечение для эктопических синдромов

Лечение для эктопических синдромов АКТГ и CRH – хирургическое удаление ответственной опухоли. В результате удаляется источник ACTH или CRH. В случаях метастатической опухоли, где хирургическое удаление не является вариантом, может быть реализована медицинская адреналэктомия.

Синдром Кушинга из-за гиперсекреции кортизола адреномами или карциномами надпочечников следует лечить односторонней адреналэктомией. К сожалению, карциномы рецидивируют в 50% случаев после адреналэктомии. Может быть предложено облучение, химиотерапия, медицинская адреналэктомия.

Двусторонняя адреналэктомия рекомендуется в большинстве случаев АКТГ-независимой двусторонней гиперплазии надпочечников (как микронодулярных, так и макромонологических). Пациенты впоследствии нуждаются в ежедневной глюкокортикоидной, минералокортикоидной заместительной терапии.

Лица, которые не являются хирургическими кандидатами на трансфеноидальную гипофизарную операцию или адреналэктомию, которые имеют стойкую гиперкортизолемию, несмотря на другие методы лечения, направляются на медицинскую адреналэктомию.

Для этого доступны несколько лекарств, которые используются для ингибирования ферментов синтетического пути кортизола. Митотан, дается в дозе от 2 до 3 г в день, эффективен как адренолитик.

В какой-то момент пациенты, получающие митотан, станут гипокортизолемическими, поэтому нуждаются в замене глюкокортикоидов.

Основные побочные эффекты, связанные с митотаном, включают тошноту, рвоту, анорексию. Среди ингибиторов надпочечников фермент митотан является первой линией.

Альтернативными лекарствами, которые вызывают медицинскую адреналэктомию, являются кетоконазол, метрапин, этомидат.

Прогноз

Естественная прогрессия гиперкортизолизма и значительная заболеваемость, смертность, связанные с отказом от лечения, должны быть четко объяснены пациентам и их семьям. Однако следует подчеркнуть, что нормализация кортизола достигается при помощи многочисленных доступных методов. Она связана со снижением заболеваемости и смертности.

Пациенты требуют тщательного долгосрочного наблюдения после завершения лечения, направленного на нормализацию кортизола. Оценка ремиссии проводится путем измерения 24-часового кортизола без мочи, раннего утреннего АКТГ и кортизола, эффективности теста подавления дексаметазона низкой дозой.

Временные интервалы для такого тестирования зависят от используемого способа лечения. Кроме того, пациенты, подвергшиеся субтотальной гипофизэктомии или гипофизарному облучению, потребуют периодического гормонального мониторинга для выявления гипопитуитаризма.

Необычные клинические сценарии

Подавляющее большинство опухолей гипофиза, ответственных за болезнь Кушинга, являются доброкачественными аденомами. В крайне редких случаях карцинома гипофиза может быть источником избыточной секреции АКТГ.

Карциномы гипофиза составляют от 0,1 до 0,2% всех опухолей, и только часть проявляется секрецией АКТГ. Прогноз для карциномы гипофиза крайне плох. Большинство из них устойчивы к лечению, средняя выживаемость составляет 4 года.

Химиотерапия – это вариант, но в лучшем случае достигается лишь временная ремиссия у небольшого числа пациентов.

По MaryKate McCullen

Частые вопросы

Какие симптомы характерны для болезни Иценко-Кушинга?

Симптомы болезни Иценко-Кушинга могут включать ожирение, особенно в области лица, шеи и туловища, слабость мышц, высокое кровяное давление, изменения внешности (например, синяки на коже), нарушения менструального цикла у женщин, ухудшение кожи, повышенную уязвимость к инфекциям и др.

Каковы методы лечения болезни Иценко-Кушинга?

Лечение болезни Иценко-Кушинга может включать хирургическое удаление опухоли гипофиза, лекарственную терапию для снижения уровня кортизола, радиохирургию, лучевую терапию или комбинацию этих методов. Также может потребоваться заместительная терапия гормонами после удаления опухоли.

Каков прогноз для пациентов с болезнью Иценко-Кушинга?

Прогноз зависит от многих факторов, включая возраст пациента, степень развития болезни, наличие осложнений и успешность лечения. При своевременном обращении за помощью и правильном лечении многие пациенты могут достичь улучшения состояния и управления симптомами.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Если у вас есть подозрения на болезнь Иценко-Кушинга, обратитесь к врачу для проведения комплексного обследования и получения профессиональной консультации.

СОВЕТ №2

Изучите информацию о болезни Иценко-Кушинга из надежных источников, чтобы быть готовыми к обсуждению с врачом и принятию информированных решений о лечении.

СОВЕТ №3

Поддерживайте здоровый образ жизни, включая регулярные физические упражнения, здоровое питание и управление стрессом, что может помочь улучшить общее состояние при болезни Иценко-Кушинга.