Диагностика, признаки, симптомы карциноидного синдрома

Что такое Карциноидный синдром?  Он относится к группе симптомов, вызванных системным высвобождением различных видов гуморальных факторов, таких как полипептиды, биогенные амины и простагландины, из хорошо дифференцированных нейроэндокринных опухолей.

Ранее хорошо дифференцированные нейроэндокринные опухоли были известны как карциноидные. Они происходят из энтерохромаффинных клеток, которые распространены в организме. Только около 8-10% нейроэндокринных новообразований приводят к синдрому.

Эпидемиология

Нейроэндокринные опухоли являются относительно редкими. Заболеваемость, включая не панкреатические и панкреатические образования, увеличилась с 1,09 до 5,25 на 100 000 в период между 1973 и 2004 годами.

Это увеличение связано с ростом числа эндоскопических и радиологических исследований. Соотношение мужчин и женщин практически одинаково, у мужчин несколько выше. Средний возраст диагностики составляет от 55 до 60 лет.

Мнение врача:

Карциноидный синдром – редкое заболевание, вызванное нейроэндокринными опухолями. Врачи отмечают, что диагностика карциноидного синдрома может быть сложной из-за разнообразия его симптомов, включая покраснение кожи, диарею, бронхиальную обструкцию и сердечные нарушения. Признаки этого синдрома могут быть непостоянными и непрогрессирующими, что усложняет его выявление. В связи с этим важно обратиться к врачу при появлении подозрительных симптомов для своевременной диагностики и лечения.

Причина

Карциноидный синдром чаще всего вызывается нейроэндокринными опухолями средней кишки, которые метастазируют в печень. Новообразования передней и задней кишки иногда вызывают расстройство.

Наиболее распространено их появление в желудочно-кишечном тракте (68%), за которым следуют дыхательные пути (28%). Нейроэндокринные опухоли могут возникать в других областях, таких как яичники, яички, почки.

Симптомы

Распространенные клинические проявления карциноидного синдрома включают:

• сосудорасширяющее действие биологически активных аминов, пептидов, простагландинов (приливы, хрипы);
• желудочно-кишечные симптомы (диарея, мальабсорбция);
• пеллагра (вторичная по отношению к ниацину недостаточность);
• сердечные симптомы (правосторонняя клапанная болезнь, трикуспидальная регургия);
• усталость;
• когнитивные нарушения.

Приливы

Прилив крови является наиболее распространенным явлением, встречается примерно у 85%. Это пароксизмальное состояние, которое описывается как изменение цвета кожи верхней части тела, лица, шеи, верхней части туловища, от розового до темно-красного, от 30 секунд до 30 минут.

Происходит самопроизвольно, ускоряется при приеме пищи, употреблении алкоголя, стрессе, пальпации печени, анестезии. В основном это связано с проблемами средней кишки.

Пациент может иметь тахикардию, периорбитальный отек, усиление слезотечения.

Диарея

Диарея встречается примерно в 80% случаев. Пациенты описывают ее как взрывную, не кровавую и водянистую. Она может происходить до 30 раз в день, обычно хроническая. Появляются спазмы в животе. Диарея не всегда связана с приливом.

Поражение сердца

Поражение сердца происходит у 60-70%. Вызывает образование налета, как отложения волокнистой ткани на эндометрии, клапанах, камерах, легочных и аортальных артериях. Присутствуют признаки и симптомы сердечной недостаточности или порока сердца. Обычно затрагивает правую сторону сердца.

Бронхоспазм

Бронхоспазм не очень распространен, встречается примерно у 10-20%. Представлен как одышка, связанная с эпизодами приливов. Ухудшается с бета-агонистами.

Сыпь

Из-за длительной вазодилатации пурпурная сыпь (обычно на носу, верхней губе, скуловой области) имеет тенденцию появляться на поздней стадии карциноидного синдрома.

Нетипичные

Другие менее распространенные проявления включают пеллагру, истощение мышц, обструкцию мочеточника из-за забрюшинного фиброза.

Существуют нетипичные симптомы, вызванные опухолями желудка, легких. Поражения желудка дают пятнистые, хорошо разграниченные, змеиные, вишнево-красные приливы с интенсивным зудом из-за секреции гистамина.

Поражения легких вызывают сильные, длительные приливы, продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, сопровождаемые беспокойством, изменением психического статуса, тремором. Связано с высвобождением гистамина, но точная причина неизвестна. Общие признаки

• Понос;
• Cyanotic flushing – Ярко-красные пятна лица, шеи;
• Телангиэктазии – поражения кожи лица;
• Бронхиальный спазм, хрипы;
• Водянка;
• Асцит;
• Боль в животе;
• Проблемы с сердцем, фиброз трикуспидального, легочного клапанов;
• Внезапное падение кровяного давления.

Опыт других людей

Карциноидный синдром – это редкое заболевание, которое может быть трудно диагностировать из-за разнообразия его симптомов. Люди, столкнувшиеся с этим синдромом, отмечают появление приступов непроизвольного покраснения кожи, сердцебиения, жара, а также поноса. Они также отмечают, что симптомы могут быть непредсказуемыми и влиять на их качество жизни. Диагностика карциноидного синдрома может потребовать комплексного подхода и тщательного медицинского обследования.

Диагностика

Диагностика карциноидного синдрома включает первоначальное тестирование на биохимические маркеры с последующей локализацией опухоли с помощью рентгенографических, эндоскопических исследований.

Тестирование на биохимические маркеры

Двадцати четырех часовой анализ мочи на 5-HIAA, является первоначальным диагностическим тестом. 5-HIAA является конечным продуктом метаболизма серотонина. Анализ имеет чувствительность и специфичность 90%.

Ложноположительный результат связан с пищей, богатой триптофаном, такой как банан, ананас, слива, киви, авокадо, баклажан, пекан, грецкий орех.

Различные лекарства, включая ацетаминофен, гвайфенезин, кофеин, никотин, метамфетамин, фенобарбитал, повышают уровень 5-HIAA. Такие препараты, как аспирин, этанол, гепарин, имипрамин, леводопа, метилдопа, моноаминоксидаза (MAOI), INH, кортикотропин, снижают уровень 5-HIAA.

Пациенты должны избегать этих продуктов и лекарств в течение 24 часов до и во время сбора мочи. 5-HIAA используется для отслеживания ответа на лечение.

Хромогранин А   является гликопротеином, секретируемым нейроэндокринными опухолями. Тест полезен для обнаружения не секретирующей опухоли. У него очень хорошая чувствительность, но плохая специфичность. Это отличный маркер для наблюдения.

Определенные состояния, такие как использование ингибиторов, атрофический гастрит, почечная недостаточность, гипертиреоз, сердечная недостаточность, HTN, рак простаты, вызывают заметное повышение уровня CgA.

24-часовая моча на серотонин полезна при нейроэндокринных опухолях передней кишки с редким карциноидным синдромом из-за 5-НТ.

• Тест на серотонин в крови не рекомендуется, так как специфичность его не надежна.
• Уровень 5-HIAA в плазме удобен, но не подтвержден.

Локализация

Если есть положительный результат биомаркеров, для локализации опухоли проводятся рентгенографические, эндоскопические процедуры.

Рентгенографическое изображение включает изображение поперечного сечения с трехфазной компьютерной томографией, магнитно-резонансную томографию, сцинтиграфию соматостатиновых рецепторов. КТ брюшной полости (с трехфазной КТ печени) является диагностическим тестом.

Некоторые предпочитают МРТ, а не КТ из-за большей чувствительности к метастазам в печени.

Пентетреотид индия-111 (октреоскан) имеет более 90% чувствительности у пациентов с симптомами и от 80% до 90% чувствительности без симптомов. Он не может обнаружить плохо дифференцированные опухоли. Его специфичность низкая.

Функциональная ПЭТ-визуализация с 68-Ga Dotatate является предпочтительной. Это новый метод с улучшенной чувствительностью, лучшим разрешением для небольших карцином.

Бронхоскопия с биопсией выполняется для бронхиальных поражений. В случае положительного результата рентгенологического исследования, основанного на локализации заболевания, для гистопатологии проводится верхняя или нижняя эндоскопия, биопсия под ультразвуковым контролем.

Нейрон-специфическую енолазу, хромотран А, митотический индекс Ki-67, сапрофитные, серотониновые маркеры проверяют в полученных тканях. Общая диагностика:

• 24-часовой уровень мочи 5-HIAA;
• Анализ крови;
• Эхокардиограмма;
• Компьютерная томография (КТ);
• Магнитно-резонансная томография (МРТ);
• Сканирование с радионуклидами или с октреотидом.

Медикаментозное лечение

Для медицинского лечения имеются два аналога соматостатина, октреотид, ланреотид. Соматостатин представляет собой аминокислотный пептид. Он подавляет высвобождение большинства желудочно-кишечных, эндокринных гормонов.

Около 80% новообразований имеют соматостатиновые рецепторы. Использование аналога соматостатина ингибирует высвобождение биогенных аминов, что приводит к контролю таких симптомов, как приливы крови, диарея.

Октреотид выпускается в виде подкожных инъекций короткого действия. Также внутримышечной инъекции (Сандостатин ЛАР), которую вводят ежемесячно. Пациентам следует начинать с 20 мг до 30 мг в/м каждые четыре недели. Требуется постепенное увеличение дозы. Октреотид короткого действия применяют для людей с тяжелыми или рефрактерными симптомами.

Ланреотид – препарат длительного действия (Somatuline Depot). Вводят в дозе от 60 – 120 мг каждые четыре недели. Имеет такую ​​же эффективность, как октреотид.

Оба аналога соматостатина обеспечивают облегчение симптомов у 50–70% пациентов, биохимический ответ у 40–60%. Исследования показали, что октреотид и ланреотид также ингибируют пролиферацию опухолевых клеток.

Наиболее распространенными побочными эффектами, связанными с аналогами соматостатина, являются тошнота, вздутие живота, стеаторея. Они вызваны мальабсорбцией поджелудочной железы. Добавление ферментов поджелудочной железы помогает облегчить неблагоприятные симптомы.

Из-за снижения подвижности и сокращения желчного пузыря из-за ингибирующего эффекта соматостатина люди подвергаются риску развития желчного песка, камней. Это необходимо обсудить с пациентами перед началом терапии.

Смотрите видео – Е. Малышева: как найти карциноид

Хирургическое

У пациентов с поражением бронхов, диагностированным на ранней стадии хирургическая резекция приводит к полному излечению карциноидного синдрома. Пациенты с хирургически резектируемыми метастазами в печень, хирургической резекцией или частичной гепатэктомией имеют симптоматическое улучшение.

Для людей с распространенными метастатическими заболеваниями паллиативная циторедуктивная операция по удалению опухоли улучшает симптомы, смертность.

Во время операции проводится элективная холецистэктомия для предотвращения образования желчных пробок, камней, которые могут возникнуть при терапии соматостатином.

Эндоскопическая резекция ранних желудочно-кишечных и ректальных новообразований (менее 1 см) приводит к полному излечению карциноидного синдрома.

При поражении сердца с тяжелой трикуспидальной регургитацией замена трикуспидального клапана уменьшает смертность.

Пациент, который не является кандидатом на хирургическое вмешательство, но имеет более высокую опухолевую нагрузку, особенно метастазы в печени, может подвергаться чрескожной трансартериальной эмболизации печени.

Для эмболизации использовали радиоактивно меченную смолу Yittrium 90 (Y) или стеклянную микросферу. Однако, долгосрочный эффект не подтвержден.

Рефрактерные симптомы

Для людей с рефрактерными симптомами доступны следующие варианты лечения:

1. Дополнительные дозы октреотида короткого действия или более частые дозы депо октреотида, ланреотида (каждые три недели вместо четырех).
2. Телотристат: оральный ингибитор триптофан-гидроксилазы, недавно одобренный для лечения карциноидного синдрома. Вместе с аналогами соматостатина для борьбы с диареей. Его дают по 250 мг три раза в день во время еды.
3. Интерферон: Интерферон-альфа используется для тех, кто не реагирует на аналог соматостатина. Интерферон работает, приводя к остановке клеточного цикла опухолевых клеток, ингибированию их ангиогенеза, что приводит к некрозу опухоли.
4. Противодиарейные средства, такие как лоперамид, ломотил, холестирамин (особенно для тех, кто перенес операцию на кишечнике).
5. Системная терапия. Наиболее распространенной цитотоксической химиотерапией, используемой при карциноидном синдроме, является Эверолимус. Он является ингибитором mTOR. Эверолимус, улучшает симптомы за счет увеличения выведения 5-HIAA. Исследования не смогли показать улучшение выживаемости.
6. Радиолигандная терапия пептидными рецепторами для доставки направленного излучения к опухолям, экспрессирующим рецептор соматостатина.

Профилактика и лечение карциноидного кризиса

Карциноидный кризисвозникает у пациентов с карциноидным синдромом. Наблюдается тяжелая гемодинамическая нестабильность из-за тяжелых острых приступов длительного покраснения с бронхоконстрикцией, гипотензией.

Факторами, которые запускают карциноидный кризис, являются седативные средства, анестетики, катехоламины, хирургическое вмешательство, некроз самой опухоли. Происходит из-за высвобождения подавляющего числа вазоактивных соединений.

24-часовой уровень 5-HIAA мочи проводится для всех пациентов с метастазами. При повышенном уровне следует назначать профилактический октреотид.

С функционирующей опухолью или метастазами в печень предоперационный октреотид 300 – 500 мкг IM / SQ является обязательным для предотвращения карциноидного кризиса. Дополнительная доза может потребоваться во время операции.

Необходимо избегать адренергического агента для контроля артериального давления, который имеет парадоксальный эффект.

Если возникает карциноидный кризис, следует вводить октреотид 500 – 1000 мкг внутривенно болюсно с последующей непрерывной инфузией 50 – 200 мкг / час. При интраоперационной гипотонии следует избегать продуктов кальция, катехоламинов, поскольку они ухудшают высвобождение медиаторов.

Смотрите видео: современные подходы к диагностике и лечению

Рекомендация по эхокардиограмме

Эхокардиограмма должна выполняться для людей со значительным повышением (более пяти раз от верхнего предела нормы) уровня серотонина / мочи 5-HIAA в сыворотке крови, признаками и симптомами карциноидной болезни сердца или если планируется серьезная операция.

Частые вопросы

Какие признаки указывают на возможное наличие карциноидного синдрома?

Карциноидный синдром может проявляться приливами кожи, диареей, болями в животе, сердечными проблемами, а также астмоподобными симптомами.

Каковы методы диагностики карциноидного синдрома?

Диагностика карциноидного синдрома может включать в себя биохимические анализы крови и мочи, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ), сцинтиграфию и эндоскопические процедуры.

Полезные советы

СОВЕТ №1

При появлении необычных симптомов, таких как приступы диареи, покраснение кожи или сердечные приступы, обратитесь к врачу для проведения диагностики на предмет карциноидного синдрома.

СОВЕТ №2

Помните, что карциноидный синдром может проявляться различными способами у разных людей, поэтому важно внимательно следить за своим состоянием здоровья и обращаться к врачу при любых подозрительных изменениях.