Симптомы и лечение синдрома вискотта олдрича у детей

Синдром Вискотта-Олдрича (WAS) является уникальным среди заболеваний иммунодефицита. Это очень редкое, серьезное и потенциально опасное для жизни расстройство, которое почти всегда затрагивает мальчиков.

Это заставляет ребенка иметь слабо функционирующую иммунную систему – «защитный центр» организма против болезни – и трудности с образованием тромбоцитов.  Помимо чувствительности к инфекциям, возникают проблемы с аномальным кровотечением. Это результат необычно малых дисфункциональных тромбоцитов.

Для людей с WAS это приводит к уникальным проблемам, которые обычно не наблюдаются при других нарушениях иммунодефицита. Существуют более мягкие формы заболевания, имеющие некоторые, но не все обычные симптомы, что вызывает задержки при постановке правильного диагноза.

Клиническая презентация

Синдром Вискотта-Олдрича был впервые описан в 1937 году доктором Альфредом Вискоттом, немецким педиатром, который идентифицировал трех братьев с тромбоцитопенией, кровавой диареей, кожной сыпью (экзема) и рецидивирующими ушными болезнями. Все три умерли в раннем возрасте.

Примечательно, что у их сестер не было симптомов.

Семнадцать лет спустя, изучив большую голландскую семью из шести поколений с мальчиками, у которых были симптомы, описанные Вискоттом, американский педиатр доктор Роберт Олдрич смог уточнить, что болезнь передавалась из поколения в поколение X-связанным рецессивным способом. В 1994 году был обнаружен ген, который является дефектным.

Мнение врача:

Синдром Вискотта-Олдрича у детей проявляется симптомами, такими как кровотечения, склонность к синякам, аномалии крови и повышенная чувствительность к инфекциям. Врачи рекомендуют регулярное медицинское наблюдение и своевременное лечение для улучшения качества жизни пациентов. Терапия включает трансфузии тромбоцитов, лечение инфекций, а также консультации гематолога и генетика. Важно обеспечить поддержку и понимание со стороны окружающих, чтобы дети с синдромом Вискотта-Олдрича могли полноценно жить и развиваться.

Симптомы

Поскольку синдром Вискотта-Олдрича является генетическим заболеванием (вызванным ошибкой в генах), он всегда присутствует при рождении. (Симптомы могут появляться не позже, чем в раннем детстве).

Классическая форма WAS характеризуется тремя основными клиническими особенностями:

1. Повышенная склонность к кровотечению;
2. Периодические бактериальные, вирусные, грибковые инфекции;
3. Экзема кожи.

В дополнение к основной триаде симптомов, есть повышенный риск развития тяжелого аутоиммунного заболевания, злокачественных новообразований (рак), особенно лимфомы, лейкемии.

WAS – это редкий генетический иммунодефицит, который затрудняет создание костного мозга.

Когда у ребенка синдром Вискотта-Олдрича:

• Т и В-клетки есть, но не работают правильно;
• его белые кровяные тельца не доходят до проблемных участков.

Как правило, у детей с Х-связанной тромбоцитопенией возникают легкие кровоподтеки. Они не испытывают других, более серьезных осложнений.

Кровотечение

Тромбоцитопения – общая особенность людей с WAS. Помимо уменьшения количества, сами они малы и дисфункциональны. В результате пораженные синдромом Вискотта-Олдрича легко кровоточат, даже если не получили травмы. Кровотечение под кожей приводит к появлению голубовато-красных пятен, называемых петехиями, они бывают крупнее и напоминают синяки.

У затронутых мальчиков могут быть кровоточащие десны и длительные кровотечения из носа. Кровоизлияние в мозг – опасное осложнение, некоторые врачи рекомендуют, чтобы малыши с очень низким количеством тромбоцитов (<15 000) надевали шлем, чтобы защитить их от травм головы, пока лечение не сможет повысить их количество.</p>

Инфекции

Иммунодефицит, вызывает значительную аномалию функции B-, T-лимфоцитов. Инфекции распространены в классической форме WAS. Это верхние и нижние респираторные заболевания, такие как заболевания уха, пазух носа, пневмония.

Более серьезные, такие как сепсис («заражение крови»), менингит, тяжелые вирусные инфекции встречаются менее часто.

Иногда люди с классической формой развивают пневмонию, вызванную грибком (

pneumocystis jiroveci carinii). Кожа может заразиться бактериями, например, Staphylococcus, в местах где расцарапана экзема.

Кроме того, широко распространена вирусная инфекция кожи, называемая контагиозным моллюском. Вакцинация для профилактики инфекций неэффективна, поскольку пациенты не реагируют на нормальные защитные антитела к вакцинам.

Экзема

Экземная сыпь распространена при классическом Вискотта-Олдрича. У младенцев экзема возникает на лице или скальпе. Она может иметь вид тяжелой сыпи от подгузника или быть более общей.

У старших мальчиков экзема часто ограничивается сгибами кожи вокруг передней части локтей, за коленями, за ушами, вокруг запястья. Поскольку экзема сильно чешется, дети часто царапают себя, пока не истекут кровью, даже во время сна.

Эти области, где нарушается барьер кожи, служат отправными точками для бактерий, которые вызывают поражения кожи, кровотока.

Аутоиммунные проявления

Термин аутоиммунитет описывает ситуацию, когда собственная иммунная система атакует клетки или органы тела. Клинические проблемы, вызванные аутоиммунностью затрагивуют почти половину всех пациентов.

Среди наиболее распространенных аутоиммунных проявлений наблюдается разрушение клеток автореактивными антителами, порожденными иммунной системой. Уничтожение эритроцитов называется гемолитической анемией, а разрушение тромбоцитов называется идиопатической тромбоцитопенической пурпурой (ITP). ИТП ухудшает и без того их низкое количество.

Другим распространенным аутоиммунным расстройством является тип воспаления кровеносных сосудов (васкулит), который вызывает лихорадку и кожную сыпь на конечностях.

Иногда васкулит поражает мышцы, сердце, мозг, другие внутренние органы.

Некоторые имеют более распространенное расстройство, в котором происходит поднятие температуры при отсутствии болезни, сопровождаемое опухшими суставами, воспаленными лимфатическими железами, воспалением почек, желудочно-кишечными симптомами, такими как диарея.

Каждый из этих аутоиммунных симптомов может длиться всего несколько дней или возникает волнами на протяжении многих лет, что трудно лечить.

Злокачественные

Люди с синдром Вискотта-Олдрича имеют повышенный риск злокачественных новообразований (рак) по сравнению с нормальными людьми. В целом было подсчитано, что у 15-20% развиваются злокачественные опухоли.

Лимфомы или лейкемии, возникающие из В-лимфоцитов, наиболее распространены с лимфомой Non-Hodgkins, и составляют большинство случаев. Злокачественные новообразования возникают у маленьких детей.

Более мягкие формы болезни

Клиническая картина синдрома Вискотта-Олдрича варьируется. Некоторые имеют все три классических проявления, включая низкие тромбоциты, иммунодефицит и экзему. Другие имеют только низкое количество тромбоцитов.

Диагностика

Диагноз синдрома Вискотта-Олдрича (WAS) обычно производится на основе:

• полная история болезни и физическое обследования ребенка;
• теста, который измеряет количество свертывающих агентов крови;
• генетический тест, который показывает наличие мутации в гене WAS;
• анализа крови, показывающего отсутствие белка WAS в лейкоцитах;
• другие анализы по мере необходимости.

Пренатальное тестирование выявляет мутацию гена, ответственного за WAS.

Диагноз Вискотта-Олдрича (WAS) следует подозревать у любого мальчика, имеющего необычные кровотечения и синяки, врожденное или раннее начало тромбоцитопении. Характерные аномалии тромбоцитов, включая низкие числа и небольшой размер, почти всегда присутствуют в пуповинной крови новорожденных.

Иммунные проблемы начинают проявляться у малышей и детей старшего возраста, когда появляются частые инфекции. Оценка иммунной системы показывает, что пациенты не дают ответы на антитела к определенным типам вакцин, особенно тем, которые содержат полисахариды или комплексные сахара, например, вакцина против стрептококка пневмона (Pneumovax).

Уровни IgE повышаются, а функция Т-лимфоцитов является аномальной.

Окончательный диагноз синдрома Вискотта-Олдрича достигается путем секвенирования гена WAS для идентификации мутации.

Опыт других людей

Синдром Вискотта-Олдрича – редкое генетическое заболевание, которое может привести к проблемам с кровотечениями у детей. Родители делятся опытом и советами по симптомам и лечению этого состояния. Они подчеркивают важность регулярного медицинского наблюдения и соблюдения предписанной терапии. Специалисты также рекомендуют обращаться за помощью к опытным врачам и участвовать в исследованиях, чтобы улучшить понимание и лечение этого редкого синдрома.

Причины

WAS вызвано мутациями (или изменениями) в гене WAS, который продуцирует белок типа Wiskott-Aldrich Syndrome (WASp). Ген WAS расположен на коротком плече Х-хромосомы, поэтому заболевание наследуется рецессивным способом, связанным с Х.

Это означает, что развивается болезнь у мальчиков, у их матерей, сестер, нет симптомов. Из-за Х-связанного рецессивного наследования мальчики с синдром Вискотта-Олдрича могут иметь братьев, родственников по материнской линии, у которых есть болезнь.

По оценкам, примерно одна треть не имеют идентифицируемой семейной истории, а являются результатом новых мутаций гена во время зачатия. Идентификация генной мутации помогает иммунологам предсказать, насколько серьезными могут быть симптомы.

В целом, если мутация полностью препятствует способности гена продуцировать белок, то развивается классическая, тяжелая форма WAS.

Напротив, если имеется небольшое количество мутированного белка, возникает мягкая форма расстройства. Идентификация мутации позволяет идентифицировать женщин в семье, которые переносят мутантную копию гена. Проводят пренатальную диагностику ДНК при помощи амниоцентеза или выборки хорионических ворсинок.

Лечение

Вакцины

Поскольку у людей с WAS наблюдаются аномальные функции Т- и В-лимфоцитов, они не должны получать вирусные вакцины, так как существует вероятность того, что вакцинный штамм вируса вызовет заболевание.

Осложнения от инфекции ветряной оспы предотвращаются ранним лечением после воздействия противовирусными препаратами, заместительной терапией высокой дозой иммуноглобулина или иммуноглобулином Varicella Zoster Immun Globulin (VZIG). Другие «неживые» прививки можно безопасно назначать.

Детские прививки

Некоторые из стандартных прививок безопасны для детей с WAS. Поскольку вакцины -живые вирусы, они создают слишком высокий риск заражения, чтобы быть безопасным для ребенка с ослабленной иммунной системой.

Однако типы вакцин, которые являются мертвыми (против пневмококка, гемофилии, менингококка), безопасны и могут помочь предотвратить тяжелые бактериальные заражения.

Инфекции

Так как люди с синдомом Вискотта-Олдрича имеют аномальные ответы на антитела вакцин и вторгающиеся микроорганизмы, большинство лечится профилактически с помощью инфузий иммуноглобулина для предотвращения инфекций.

Из-за тенденции к кровотечению в WAS большинство врачей назначают внутривенную иммуноглобулиновую (IVIG) терапию вместо инъекций подкожного иммуноглобулина (SCIG) из-за беспокойства о том, что инъекции SCIG могут вызывать кровотечение.

Пациенты, у которых была спленэктомия, особенно восприимчивы к быстрым и тяжелым инфекциям бактериального кровотока, поэтому иммуноглобулиновая заместительная терапия в сочетании с профилактическими антибиотиками особенно важна.

При наличии симптомов инфекции необходим тщательный поиск бактериальных, вирусных, грибковых инфекций для определения наиболее эффективного противомикробного лечения.

Проблемы с кровотечением

Переливания тромбоцитов обычно не используются профилактически в WAS для увеличения их количества. Однако используется в случаях активного кровотечения или травм, для стабилизации, предотвращению повреждения органа.

Например, когда серьезные кровотечения не останавливаются обычными мерами, показано переливание. Кровоизлияния в мозг требуют немедленного переливания тромбоцитов, чтобы попытаться остановить процесс. Из-за увеличения потери крови, железодефицитная анемия часто встречается и требует добавки железа.

Селезенка – орган в животе, который служит «фильтром» крови. Аномальные тромбоциты, которые покрыты аутоантителами, часто захватываются селезенкой. Это может стать серьезной проблемой. Хирургическое удаление селезенки (спленэктомия) проводится как попытка исправить тромбоцитопению и во многих случаях улучшает их количество.

Также улучшает способность заместительной терапии высокой дозой иммуноглобулина повышать количество тромбоцитов. Поскольку селезенка фильтрует бактерии, спленэктомия значительно повышает восприимчивость к поражениям крови (сепсис), менингиту, вызванным инкапсулированными бактериями, например,

Streptococcus pneumonae, гемофильный грипп.

При отсутствии селезенки эти болезни быстро становятся фатальными, поэтому крайне важно, чтобы пациенты регулярно получали профилактические антибиотики, заместительную терапию иммуноглобулином на протяжении всей жизни.

Спленэктомия не излечивает другие симптомы WAS и должна использоваться только для контроля особенно тяжелой тромбоцитопении.

Экзема

Экзема в WAS может быть серьезной, требующей постоянного ухода. Если известны пищевые аллергии, некоторые продукты ухудшают экзему, необходимо предпринять попытки удалить их из рациона. Чрезмерное купание сушит кожу, ухудшает экзему.

Помогает применение увлажняющего крема после купания, несколько раз в день на области сухой кожи / экземы. Лосьоны, содержащие алкоголь, следует избегать. Стероидные мази применяются для контроля воспаления в областях, которые подвержены значительному воздействию.

Фторированные стероидные мази никогда не следует использовать на лице из-за риска истончения кожи.

Аутоиммунное заболевание

Аутоиммунные осложнения могут потребовать лечения препаратами, которые дополнительно подавляют иммунную систему. Системные стероиды (преднизон) часто оказываются полезными. Поскольку долгосрочное использование стероида связано со многими нежелательными побочными эффектами, дозу следует снизить до минимального уровня, необходимого для контроля симптомов.

В некоторых случаях терапия высокой дозой иммуноглобулина полезна при лечении аутоиммунного заболевания.

Трансплантация костного мозга / стволовых клеток

До недавнего времени единственным постоянным лекарством от WAS была трансплантация стволовых клеток костного мозга, периферической или пуповинной крови.  Пораженные Вискотт-Олдричаем имеют остаточные функции Т-лимфоцитов и NK-клеток, несмотря на наличие иммунного дефицита, это может вызвать отторжение трансплантированных донорных клеток.

Чтобы предотвратить это, надо пройти «кондиционирование» или лечение химиотерапевтическими препаратами или облучением всего тела, чтобы уничтожить собственные иммунные клетки, до того, как донорские будут введены.

Существует четыре потенциальных типа доноров для любой трансплантации:

1. сопоставимый донор сиблинга;
2. сопоставленный несвязанный;
3. гаплоидентичный (наполовину подходящий, обычно родитель);
4. донор пуповинной крови.

Результаты использования HLA-идентичного костного мозга донора превосходны, общий процент успеха (лечения) приближается к 90%.

Трансплантаты, использующие полностью или частично подобранные стволовые клетки пуповинной крови, также весьма успешны. Напротив, трансплантация клеток гаплоидентичного (полу-совпадающего) донора успешна только в 50% случаев.

После трансплантации большинство пациентов остаются на иммунодепрессантах в течение определенного периода времени, чтобы снизить риск РТПХ.

Не каждый ребенок с синдром Вискотта-Олдрича выиграет от трансплантации стволовых клеток. Шансы успеха зависят от:

• общее состояние здоровья ребенка во время процедуры;
• совпадение с костным мозгом донора;
• возраст ребенка во время пересадки; трансплантация должна произойти до того, как ему исполнится 5 лет.

Генная терапия

Генная терапия – подход, при котором нормальная копия гена WAS доставляется в собственные клетки костного мозга с использованием вируса. Клетки крови, поступающие из костного мозга, превращают нормальный белок WASp.

Поскольку собственные клетки изменяются, нет риска отторжения, как после трансплантации костного мозга.

Основным риском генной терапии является то, что вирус может вставить копию своей ДНК в одну из хромосом пациента и вызвать аномальное производство одного или нескольких белков, которые вызывают рак.

В настоящее время ведутся исследования по тестированию новых вирусов для генной терапии, которые более безопасны. Первоначальный успех генной терапии WAS очень обнадеживает.

Прогноз

Долгосрочный прогноз раньше был плохим. Тридцать лет назад Вискотт-Олдрич считался смертельным расстройством с ожидаемой продолжительностью жизни от двух до трех лет. Несмотря на то, что WAS остается серьезным заболеванием с потенциально опасными для жизни кровотечениями, инфекционными осложнениями, иммуноглобулин, антибиотики, поддерживающие препараты значительно продлевают жизнь.

До использования трансплантации стволовых клеток мало кто выживал после подросткового возраста, большинство подвергалось осложнениям, онкологии.

Медианное выживание в когорте пациентов, родившихся после 1964 года, составляло 6,5 лет, хотя показатели выживаемости продолжали расти с течением времени.

Сейчас прогноз значительно улучшился. Средняя выживаемость 25 лет у пациентов, перенесших спленэктомию, дольше для тех, кто проходит успешную трансплантацию костного мозга.

Успехи всех категорий трансплантации стволовых клеток (HLA-идентичные, согласованные, не связанные, пуповинная кровь) продолжают расти. После пересадки выживаемость составляет приблизительно 90%.

Обучение пациентов

Просвещайте людей о функции иммунной системы, также о признаках и симптомах, которые требуют быстрой медицинской помощи.

Необходимы консультации по надлежащему ограничению деятельности. В зависимости от тяжести тромбоцитопении (например, могут быть показаны защитные головные уборы).

Научите их общему уходу за кожей, увлажнению при лечении экземы.

Женщинам, являющимся носителями синдрома Вискотта-Олдрича требуется генетическое консультирование, пренатальная диагностика.

Частые вопросы

Какие симптомы синдрома Вискотта-Олдрича могут проявляться у детей?

Симптомы синдрома Вискотта-Олдрича у детей могут включать в себя кровотечения из носа, десен или других мест, частые синяки, а также необычные кровотечения после травм или операций.

Как проводится лечение синдрома Вискотта-Олдрича у детей?

Лечение синдрома Вискотта-Олдрича у детей может включать трансфузию тромбоцитов, применение препаратов для стимуляции тромбоцитов, а также терапию для уменьшения риска кровотечений.

Полезные советы

СОВЕТ №1

Обратитесь к педиатру или специалисту по детским заболеваниям, если у вашего ребенка есть симптомы, характерные для синдрома Вискотта-Олдрича. Только профессионал сможет поставить правильный диагноз и назначить соответствующее лечение.

СОВЕТ №2

Изучите информацию о синдроме Вискотта-Олдрича у надежных источников, таких как медицинские журналы, официальные сайты медицинских учреждений или организаций, занимающихся исследованиями этого заболевания. Это поможет вам лучше понять состояние вашего ребенка и быть готовым к общению с врачом.